ประกันสังคม 33 SSO กรณีเจ็บป่วยลูกจ้างใช้สิทธิผู้ประกันตนจบ?

กรณีเจ็บป่วย

กรณีเจ็บป่วย มาตรา 33 SSO ประกันสังคมมาตรา 33 สิทธิประกันสังคม มีอะไรบ้าง

มาตรา 33 คือ ให้ลูกจ้างซึ่งมีอายุไม่ต่ำกว่าสิบห้าปีบริบูรณ์และไม่เกินหกสิบปีบริบูรณ์เป็นผู้ประกันตนลูกจ้างซึ่งเป็นผู้ประกันตนอยู่แล้วตามวรรคหนึ่ง เมื่อมีอายุครบหกสิบปีบริบูรณ์และยังเป็นลูกจ้างของนายจ้างอยู่ภายใต้บังคับแห่งพระราชบัญญัตินี้ ให้ถือว่าลูกจ้างนั้นเป็นผู้ประกันตนต่อไป เป็นกฎหมายตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533

ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 จะได้รับความคุ้มครองใน 7 กรณี จากกองทุนประกันสังคม เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3  เตือนภายในระยะเวลา 15 เตือนก่อนเตือนที่รับบริการทางการแพทย์ และเลือกโรงพยาบาลแล้วผู้ประกันตนจะได้รับ “บัตรรับรองสิทธิการรักษา” ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตน และชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้แต่ไม่มีภาพถ่ายติดจึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนการเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น

• ผู้ป่วยนอก ( คือ ป่วยแบบไม่พบแพทย์ฯ ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกับบ้าน )
• ผู้ป่วยใน ที่ต้องนอนรักษา ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายค่ารักษา (ยกเว้นขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง )

สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็น สถานพยาบาลหลัก (MAINCONTRACTOR) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้นอาจมี สถานพยาบาลเครือข่าย (SUBCONTRACTOR) เช่นโรงพยาบาลเล็ก ๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะตวกให้แก่ผู้ประกันตน โดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่สียค่าใช้จ่าย

ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรค โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ รักษาไม่ได้ เช่น การผ่าตัดหัวใจ  ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง (SUPPA CONTRACTOR)(โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนที่เกินขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้) ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นั้นทำข้อตกลงไว้ โดยด่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ

บริการทางการแพทย์ ดังนี้

1. เจ็บป่วยปกติ
2. เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
3. กรณีทันตกรรม
4. กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบ
5. ถาวร การผ่าตัดปลูกถ่ายไต และการผ่าตัดเปลี่ยนไต
6. กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก
7. กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา
8. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค
9. กรณีโรคเอดส์
10. กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร
11. กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

1. กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลเมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเองและสามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ช่วงเดือน มกราคม-มีนาคมของทุกปี เจ็บป่วยต้องเข้ารับกรรักษากับสถานพยาบาลตามบัตรรองสิทธิฯ และสถานพยาบาลเครือข่ายของสถานพยาบาลตามบัตรฯ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่ แล้วโรคที่ยกเว้นการให้สิทธิในการรักษาจะไม่ใช่ความจำเป็นขั้นพื้นฐานของชีวิต เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การเปลี่ยนเพศ เป็นต้น รวมถึงการจงใจทำร้ายตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย จะไม่สามารถใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วยและกรณีตาย (ค่าทำศพ) ของกองทุนประกันสังคมได้

• รักษาในสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ
• หากหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้างในวันลาป่วยตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองแรงงาน จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างจริง สูงสุดแต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี

2. เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ

สามารถข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย กรณีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ เนื่องจากประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดและแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ โดยเร็ว โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายคำบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมงนับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการและโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ฯ จะต้องรับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์ต่อจากโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลนับตั้งแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งฯ ซึ่งผู้ประกันตนสำรองจ่ายสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาล

กรณีฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุให้ดังนี้

1. ถ้าเป็นโรงพยาบาลรัฐบาลจ่ายให้ตามจริงตามความจำเป็นพร้อมค่าห้องค่าอาหารวันละไม่เกิน 700 บาท
2. ถ้าเป็นโรงพยาบาลเอกชน จ่ายให้ดังนี้

กรณีผู้ป่วยนอก

• ค่ารักษาพยาบาลจะจ่ายให้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน ครั้งละ 1,000 บาท และจ่ายเพิ่มตามรายการการรักษาที่กำหนด

กรณีผู้ป่วยใน

• ค่ารักษาพยาบาลจะจ่ายให้วันละไม่เกิน 2,000 บาท
• ค่าห้องคำอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท
• เจ็บหนักต้องนอนในห้องไอซียูจ่ายให้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• พร้อมการเบิกรายการค่ารักษาอื่น ๆได้ตามรายการที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด เช่น ทำ CT Scan เบิกได้ 4,000 บาท ทำ MRI เบิกได้ 8,000 บาท เป็นต้น

หากต้องมีการผ่าตัดเฉพาะค่าผ่าตัดใหญ่จะเบิกคืนได้ดังนี้

• ใช้เวลาผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมงเบิกได้ไม่เกิน 8,000 บาท
• ใช้เวลาผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมงแต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมงเบิกได้ไม่เกิน 12,000 บาท
• ใช้เวลาผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงเบิกไต้ 16,000 บาท

กรณีฉุกเฉิน เบิกได้ปีละไม่เกิน 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง)

กรณีอุบัติเหตุ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง

วิธีการเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคม

1. ทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน
2. ขอใบรับรองแพทย์ ระบุเหตุผลของการฉุกเฉินหรือมีการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุอย่างไรบ้าง
3. ขอใบเสร็จรับเงินแสดงค่ใช้จำยโตยละเอียดเบิกคืนได้กับสำนักงานประกันสังคมตามอัตราที่ประกาศได้ทุกแห่งทั่วประเทศ

การเบิกค่ารถพยาบาล

กรณีฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ โรงพยาบาลที่รักษาโรงพยาบาลแรกส่งไปรักษาโรงพยาบาลที่สองซึ่งไม่ไช่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ

ภายในเขตจังหวัด

• ค่ารถพยาบาลหรือเรือพยาบาล เบิกคืนไต้ 500 บาท
• รถรับจ้างส่วนบุคคล เบิกคืนได้ 300 บาท
• ข้ามเขตจังหวัดเบิกเพิ่มได้อีกกิโลเมตรละ 6 บาท (ตามระยะทางของกรมทางหลวง)

3. ทันตกรรม

ผู้ประกันตนมีสิทธิทำฟัน 4 กรณี ดังนี้

• ถอนฟัน
• อุดฟัน
• ขูดหินปูน
• ผ่าฝันคุด

ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี

กรณีใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้ฐานอคริลิกถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม ดังนี้

• 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,300
• มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท

กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก เบิกไต้เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,400 บาท หากครบระยะเวลา 5 ปี ก็สามารถเบิกค่าฟันปลอมชุดใหม่ได้อีกครั้งหนึ่ง ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

• ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่างเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท
• ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่างเท่าที่จ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

4. การบำบัดทดแทนไต

การบำบัดทดแทนไต หมายความว่า กรรมวิธีบำบัดทดแทนการทำงานของไต เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายสามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างเกือบปกติ

หลักเกณฑ์ผู้มีสิทธิการบำบัดทดแทนไต ดังนี้

1. กรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลักวิชาการแพทย์
2. กรณีการปลูกถ่ายไต ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลักวิชาการแพทย์และไม่เป็นโรคดังกล่าวมาก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวที่ยื่นขอใช้สิทธิการบำบัดทดแทนไต

• ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาทต่อสัปดาห์ สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
• ค่าเตรียมเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
• ค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน
• ค่าวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาทต่อรายต่อ 2 ปี สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน

ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไต

• ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท / เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท
• ปีที่ 2 เดือนละ 15,000 บาท
• ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 10,000 บาท

การฟอกเลือด สัปดาห์ละ 3,000 บาท ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท

การล้างไตทางช่องท้อง ค่าน้ำยาล้างช่องท้องเตือนละ 15,000 บาท

5. การปลูกถ่ายไขกระดูก

การปลูกถ่ายไขกระดูก สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูก และได้ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ดังนี้

ค่าบริการทางการแพทย์

กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังนี้

• ค่าบริการทางการแพทย์นับแต่วันที่เริ่มต้นที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาลเพื่อทำการปลูกถ่ายไขกระดูก จนถึงผู้ประกันตนได้รับการไขกระดูก (stem cell) เหมาจ่ายเป็นเงิน 500,000 บาท (ห้าแสนบาทถ้วน)
• ค่าบริการทางการแพทย์นับตั้งแต่ที่ผู้ประกันตนได้รับไขกระดูก (stem cell) จนถึงวันที่จำหน่ายออกจากสถานพยาบาล เหมาจ่ายเป็นจำนวนเงิน 250,000 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)

กรณีการตรวจเนื้อเยื่อ ในรายที่ไม่สามารถทำการปลูกถ่ายไขกระดูกได้ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังนี้

• ผู้ประกันตนจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูกก่อนที่จะเข้ารับตรวจเนื้อเยื่อ
• ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อระหว่างผู้ประกันตนกับพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน และผลการตรวจเนื้อเยื่อไม่สามารถเข้ากันได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 7,000 บาท (เจ็ดพันบาทถ้วน) จำนวนรายเท่าที่จ่ายจริง รวมทั้งผู้ประกันตนด้วย

6. กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

วงเงิน 25,000 บาท

7. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัตรักษาโรค

เช่น  เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน ฯลฯ เบิกได้ตามรายการประกาศที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

8. โรคเอดส์

ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน สูตรทางเสือก และสูตรตื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

9. กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตร

เบิกไต้เช่นเตียวกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง  ให้รีบแจ้งสำนักงานประกันสังคมเพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล

10. โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) ดังนี้

1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
3. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
4. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
5. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
7. การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
8. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น

• การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณี ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
• การปลูกถ่ายตับ , การปลูกถ่ายปอด , การปลูกถ่ายหัวใจ , การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป

9. การเปลี่ยนเพศ
10. การผสมเทียม
11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
12. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
13. แว่นตา

เอกสารที่ใช้เบิกค่ารักษาพยาบาล

เมื่อได้ทำการสำรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินไปแล้ว เราสามารถนำเอกสารต่าง ๆ มาเบิกคืนได้ที่ สำนักงานประกันสังคมภายใน 90 วันนับตั้งแต่วันที่จ่าย ดังนี้

• แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )
• ใบรับรองแพทย์ (ระบุอาการที่เกิดขึ้นโดยละเอียด)
• ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉินไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)
• หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)
• สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ
• เอกสารหลักฐานอื่นหาเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติม เพื่อประกอบการพิจารณา
• สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ธนาคารหน้าแรก ได้ 11 ธนาคาร

กรณีไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาล

สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีสถานพยาบาลตามสิทธิ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้  หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ  ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน

กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน

ให้ผู้ประกันตน หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป

• วิธีการเช็คการเบิกสิทธิประโยชน์ผ่านแอปพลิเคชั่น SSO
• วิธีการเช็คการเบิกสิทธิประโยชน์ผ่าน  https//www.sso.go.th กรณีเจ็บป่วย